Analyse von Spätkomplikationen nach perkutaner Dilatationstracheotomie unter Anwendung eines starren Tracheotomie-Endoskops und verschiedener Arten von Trachealkanülen bei Patienten der Intensivmedizin und HNO-Chirurgie

Im Zuge der medizinischen Entwicklung findet die Tracheotomie vor allem im Rahmen der Langzeitbeatmung bei Patienten der Intensivmedizin eine breite Anwendung. Insbesondere bei der perkutanen Dilatationstracheotomie ist eine technische und zahlenmäßige Entwicklung zu beobachten. Eine große Herausforderung stellt die statistische Auswertung von Spätkomplikationen dar, da eine Vielzahl der tracheotomierten Patienten an Ihrer Grundkrankheit versterben oder Spätkomplikationen erst außerhalb der Akutversorgung festgestellt werden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Analyse von Spätkomplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie unter Anwendung eines starren Tracheotomie-Endoskops. Als Nachkontrollzeitraum wurde ein Abstand zur perkutanen Dilatationstracheotomie ab 6 Monaten gewählt. Die perkutanen Dilatationstracheotomien erfolgten von August 2006 bis Januar 2010 im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Studie an vier großen deutschen Krankenhäusern. Die Daten zur Erfassung der Spätkomplikationen wurden aus den Studienprotokollen und bei Bedarf zur Ergänzung aus den originalen Krankenakten entnommen und durch ein standardisiertes Telefoninterview erfasst. Insgesamt erfolgte in oben genanntem Zeitraum bei 180 Patienten eine Dilatationstracheotomie mit dem starren Tracheotomie-Endoskop. Es erfolgte bei allen perkutanen Dilatationstracheotomien ein standardisiertes Vorgehen nach Empfehlung von Klemm 2006, zwei Endoskoptypen kamen zum Einsatz: 1. TED Firma Carl Storz GmbH Tuttlingen 2. TED Firma Carl Rainer GmbH Wien. Zur Anwendung kamen industrielle Fertigsets zur perkutanen Dilatationstracheotomie mit und ohne Stufenbildung zwischen Dilatator und Trachealkanüle. Die Indikation zur perkutanen Dilatationstracheotomie wurde in der Gesamtgruppe bei 152 Patienten (84 %) aus intensivmedizinischen Gründen bei prolongierter maschineller Beatmung und bei 28 Patienten (16 %) aus primär HNO-ärztlicher Indikation ohne vorheriger maschineller Beatmung gestellt. In die Nachbeobachtung konnten 51 Patienten eingeschlossen werden. In der Nachbeobachtung als Patientenbefragung gaben 7,8 % der Patienten Dyspnoe an. Von diesen 4 Patienten konnte bei 3 Patienten die Dyspnoe einer COPD beziehungsweise klinisch gesicherten postradiogenen Larynxödemen zugeschrieben werden. Bei einem Patienten konnte eine Trachealstenose nicht ausgeschlossen werden. Eine weiterführende Untersuchung wurde von dem Patienten abgelehnt. Ein Patient (2,0 %) berichtete, im Rahmen des Telefoninterviews, seither bei unachtsamen Essen zu Aspirationen zu neigen. Die Frage nach Aspirationspneumonien wurde von diesem Patienten verneint. Eine Dysphonie wurde bei drei Patienten (5,9 %) anamnestisch erhoben. Es besteht ein Zustand nach Larynxteilresektion bei zwei Patienten, sodass die Stimmstörung ursächlich hierauf zurückzuführen ist. Der 3. Patient lehnte eine weiterführende Untersuchung ab, sodass keine Aussagen bezüglich einer Schädigung am Larynx getroffen werden konnten. Blutungen traten bei keinem Patienten auf. Bei einem Patienten trat nach einem Zeitintervall von 21 Monaten nach perkutaner Dilatationstracheotomie und zu diesem Zeitpunkt nicht verschlossenem Tracheostoma ein Erysipel auf. Bei 98,0 % der Patienten (n= 50) konnte eine Dekanülierung erfolgen. Bei zwei Patienten war ein operativer Verschluss des Tracheostomas erforderlich. Bei diesen beiden Patienten lag der längste Zeitraum von der PDT mit TED bis zur Dekanülierung vor. Er betrug 179 Tage und 274 Tage. Beim Entwurf des Studienprotokolls war die theoretische Annahme, dass durch industrielle Fertigsets zur perkutanen Dilatationstracheotomie mit Stufenbildung zwischen Dilatator und Trachealkanüle erhöhte Knorpelspangenbrüche verursacht werden. Dies bestätigte sich nicht, da das starre Tracheotomie-Endoskop einen stabilisierenden Effekt auf die Trachea ausübt. Als limitierenden Aspekt der Studie ist die Schwierigkeit des follow-up und die hieraus resultierende deutlich geringere Patientenanzahl, im Vergleich zu allen initial eingeschlossenen Patienten, von 29,4 % (n= 53) zu betrachten. Hierdurch waren statistische Auswertungen hinsichtlich bestehender Signifikanzen nicht oder schwer möglich. Gründe für die deutlich geringere Patientenzahl in der Nachbeobachtung liegen einerseits in der über ein weites Gebiet von 69 verschiedenen Orten verteilten Patienten, sodass eine Nachuntersuchung aller Patienten in der Klinik aus logistischen Gründen nicht möglich war, als auch in der hohen Mortalitätsrate der schwerkranken intensivmedizinisch betreuten Patienten. Zur Eruierung der Spätkomplikationen wäre eine Studie mit engmaschiger Verzahnung aller mit der perkutanen Dilatationstracheotomie und oder offen chirurgischen Tracheotomie konfrontierten Fachgebiete, mit einer hohen Patientenzahl und einer genauen engmaschigen Nachbeobachtung der Patienten künftig interessant.