Einfluss entzündlicher Zellen und viralen Genoms auf die linksventrikuläre Funktion und Prognose von Patienten mit Dilatativer Kardiomyopathie

Porrmann, Christiane GND

Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Herzmuskels, die durch Veränderung von Form und Größe des linken oder beider Ventrikel und einer Einschränkung der kardialen Funktion charakterisiert sind und nicht durch andere Herzerkrankungen, wie Ischämie oder Herzklappenerkrankungen erklärbar sind. Klassifiziert werden sie nach dem klinischen Phänotyp oder der Ätiologie. Die dilatative Kardiomyopathie (DCM) äußert sich durch eine Dilatation des linken Ventrikels verbunden mit einer systolischen Pumpfunktionsstörung und Symptomen der Herzinsuffizienz, Arrhytmien und plötzlichem Herztod. Die Ursachen der DCM sind vielfältig und gehen von ca. 50% genetischen Formen über toxische, infektiöse und inflammatorische Auslöser bis hin zu Ausbildung des dilatativen Phänotyps bei systemischen Erkrankungen oder Schwangerschaft als sekundäre Kardiomyopathie. Es wird vermutet, dass die Infektion mit kardiotropen Viren und die myokardiale Inflammation eine wichtige Rolle in der Ätiologie der DCM spielen. Deshalb wurden in der neuen Klassifikation eine virale und inflammatorische Kardiomyopathie definiert. Bei DCM-Patienten gelingt häufig der Nachweis von viralem Genom im Myokard. PVB19 wird am häufigsten identifiziert, gefolgt von EV und anderen Virustypen. Die Viren sollen eine DCM durch einen Krankheitsverlauf in drei Phasen auslösen können. Die erste Phase ist durch die Virusinfektion und die viruseigenen Schädigungsmechanismen charakterisiert, in der zweiten Phase erfolgt eine Myokardschädigung durch chronische Inflammationsvorgänge und in der dritten Phase kommt es zu Remodeling und Ausbildung des DCM-Phänotyps. Auch eine autoimmune Inflammation könnte z.B. durch die Bildung von Autoantikörpern eine mögliche Ursache für eine DCM sein. Aus diesen Modellen sind neue Behandlungsstrategien mit antiviralen oder immunsuppressiven Medikamenten abgeleitet worden. Das Ziel dieser Arbeit ist es, anhand einer prospektiven Untersuchung an einem Kollektiv von Patienten mit einer DCM den Einfluss von viralen Genom und Inflammation im Myokard auf die klinische Präsentation und das Outcome der Patienten zu eruieren und die Ergebnisse im Sinne der neuen Klassifikation und Therapiestudien zu interpretieren. Aus allen Patienten, die in den Jahren 1997 bis 2007 im Universitätsklinikum Jena einer Myokardbiopsie unterzogen wurden, sind die Patienten mit chronischer Myokarditis, inflammatorischer Kardiomyopathie und DCM ausgewählt worden. Es erfolgte die Erhebung von klinischen und echokardiographischen Daten zum Biopsiezeitpunkt und einem Kontrollzeitpunkt sowie die Erfassung der Biopsieergebnisse und das Eintreten von Versterben oder Transplantation im Beobachtungszeitraum. Die vorliegende Arbeit konnte zeigen, dass das NYHA-Stadium und die echokardiographischen Daten unabhängige prognostische Faktoren bei DCM sind. Die Einnahme von Beta-Blockern ergab einen eindeutigen Überlebensvorteil. Der Nachweis von Virusgenom im Myokard bleibt ohne Einfluss auf klinische und echokardiographische Parameter und das transplantatfreie Überleben. Eine mögliche Bedeutung in der Ätiologie der DCM lässt sich nicht ausschließen, aber der Verlauf und die Prognose der Erkrankung bleiben unbeeinflusst. Da aber in anderen Arbeiten auch bei gesunden Probanden Virusgenom im Myokard nachgewiesen wurden, ist eine inaktive Persistenz nach abgelaufener Infektion wahrscheinlich. Für die DCM-Patienten bleibt die Klassifikation der viralen Kardiomyopathie ohne Konsequenz, antivirale Therapien erübrigen sich damit. Die Inflammation im Myokard bei DCM ist assoziiert mit besseren Ergebnissen in den echokardiographischen Parametern und verbunden mit einer Tendenz zu einer längeren transplantatfreien Überlebenszeit. Daraus lässt sich die Hypothese ableiten, dass inflammatorische Zellen aufgrund der höheren Endothelzelldichte in früheren Krankheitsstadien vermehrt ins Gewebe einwandern können, als es bei einer „ausgebrannten“ DCM der Fall ist. Auch bei anderen myokardialen Erkrankungen kommt Inflammation im Myokard vor, ohne zur DCM zu führen. Derzeit existieren zwei Theorien zu möglichen Schädigungsmechanismen der Inflammation. Zum einen kann eine nach Virusinfektion persistierende Entzündungsreaktion zu weiteren Myokardschäden führen, auch nach erfolgreich eliminiertem Virusgenom. Zum anderen gibt es Hinweise auf autoimmune Mechanismen mit Bildung von Autoantikörpern. Eine Einordnung der DCM in den Formenkreis der Autoimmunerkrankungen wurde in den Raum gestellt. Die Therapiestudien zeigen uneinheitliche Ergebnisse. Auch hier hat die Klassifikation der inflammatorischen Kardiomyopathie keine Konsequenzen für den Patienten. Der natürliche Verlauf der DCM unter aktueller Herzinsuffizienztherapie sollte Inhalt neuer Studien sein um die Rolle von Inflammation, Virusgenom und weiterer Faktoren, wie z.B. Endothelfunktion, Mikrovaskularisationsstörungen und Energiestoffwechselveränderungen, genauer charakterisieren zu können.

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Porrmann, Christiane: Einfluss entzündlicher Zellen und viralen Genoms auf die linksventrikuläre Funktion und Prognose von Patienten mit Dilatativer Kardiomyopathie. 2014.

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