Echokardiographie bei Low gradient Aortenstenose : Wertigkeit neuer Auswahlverfahren in der präoperativen Diagnostik und als Prädiktor nach chirurgischem Klappenersatz

Dick, Martina

Die Aortenklappenstenose ist mit einer Prävalenz von 2-4 % bei den über 65-jährigen der häufigste erworbene Herzklappenfehler. (Freeman und Otto 2005) Lange symptomlos, wird sie oft erst spät erkannt. Doch mit auftreten der Kardinalsymptome Belastungsdyspnoe, pectanginöse Beschwerden oder kardial bedingte Synkope sinkt die Lebenserwartung bei unbehandelten Patienten rasch. (Carabello 2002) Aktuell erfolgt die Klassifikation der Aortenklappenstenose (AS) gemäß Leitlinien in milde, moderate und schwere Stenose mit Hilfe der echokardiographischen Parameter Schlagvolumen, transvalvulärer Druckgradient und Klappenöffnungsfläche. (Vahanian et al. 2007) Eine Sonderform der Aortenklappenstenose stellt die sogenannte Low flow, Low gradient Aortenstenose (LGAS) dar. Diese Patienten weisen eine Ejektionsfraktion von < 40 % sowie einen mittleren transvalvulären Druckgradient < 40 mmHg auf. Dabei ist zu beachten, dass sich ohne eine Behandlung aus jeder „normalen“ AS auch eine LGAS entwickeln kann. Aufgrund der relativ hohen perioperativen Mortalität von bis zu 5 % bei den unter Siebzigjährigen und sogar bis zu 15 % bei den über 70-jährigen wird vor allem bei älteren Patienten zunächst häufig versucht eine Operation zu vermeiden. Entwickelt sich dann allerdings eine LGAS so steigt das Risiko der perioperativen Letalität auf bis zu 33 % an. (Blitz et al. 1998, Brogan et al. 1993) Daher wird der richtige OP-Zeitpunkt auch heute noch stark diskutiert (Otto 2000, Carabello 2002). Wird zu lange gewartet steigt das perioperative Risiko an, bei einem zu frühen Zeitpunkt wird der Patient eventuell unnötig dem Operationsrisiko ausgesetzt. Ziel dieser Arbeit war es, herauszufinden, ob zwei neuere Verfahren, 2D Speckle Tracking (2DS) und Tissue Doppler Imaging (TDI), prognostische Parameter liefern oder mit ihrer Hilfe die Diagnose einer LGAS möglich ist. Dazu wurde bei insgesamt 10 LGAS Patienten, 11 AS Patienten und 17 Probanden soweit möglich prä- und postoperativ eine Echokardiographie durchgeführt und mit beiden Verfahren ausgewertet. Es zeigte sich, dass vor allem die longitudinale globale und systolische Strain und die longitudinale systolische Strain Rate zur Diagnostik herangezogen werden sollten. Hier präsentiert sich eine Tendenz zu signifikant unterschiedlichen Werten zwischen den Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose und den Patienten mit einer LGAS sowie Unterschiede jeweils zwischen den Patienten und den gesunden Probanden. Prognostische Werte im Hinblick auf Überleben konnte hingegen für Strain und Strain Rate in dieser Studie nicht gefunden werden. Allerdings zeigte sich eine Tendenz, dass sich sowohl die longitudinale systolische Strain als auch die longitudinale systolische Strain Rate mit Zunahme der Symptomstärke zumindest im Hinblick auf Angina pectoris und Belastungsdyspnoe verschlechtern. Das Ergebnis dieser Studie lässt sogar die Vermutung zu, dass diese Verschlechterung bereits vor dem Auftreten der ersten Symptome beginnt. Des Weiteren konnten in dieser Studie Ergebnisse andere Studien (Clavel et al. 2008, Tribouilloy et al. 2009) untermauert werden. So führten ein AKE mit gleichzeitiger Bypassoperation sowie ein EF Anstieg unter Dobutamin auf weniger als 35 % zu einem schlechteren postoperativen Outcome. Im Vergleich der prä- und postoperativen Strain und Strain Rate zeigte sich im Allgemeinen eine Verbesserung der Werte in beiden Gruppen. Die präoperative Differenz zwischen den Werten der Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose und den Patienten mit LGAS konnte postoperativ für die Strain global und die Strain Rate peak systolisch sogar etwas verringert werden. Grundsätzlich ist allerdings aufgrund der kleinen Studienpopulation und der daraus folgenden geringen Anzahl an Messwerten eine Folgestudie mit mehr Teilnehmern und einem längeren Nachverfolgungszeitraum empfehlenswert.

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Dick, Martina: Echokardiographie bei Low gradient Aortenstenose. Wertigkeit neuer Auswahlverfahren in der präoperativen Diagnostik und als Prädiktor nach chirurgischem Klappenersatz. 2012.

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