Individuelle zerebrale Prognose nach Herzstillstand - ist die Bewertung der Medianus-SSEP Untersucher abhängig?

Weitzel, Stephan

In den entwickelten Industrienationen sind kardiovaskuläre Erkrankungen die häufigste Todesursache. Nach einer kardiopulmonalen Reanimation überleben lediglich 20 ! 40% der Patienten ungeachtet des neurologischen Outcomes, wenn sie mit einem suffizienten Kreislauf das Krankenhaus erreichen. Da im weiteren Verlauf der meist entstandene hypoxische Hirnschaden prognosebestimmend ist, ist es äußerst wichtig schon frühzeitig das neurologische Outcome des Patienten einzuschätzen und damit das weitere Procedere korrekt einzuleiten. In zahlreichen Studien der vergangenen Jahre konnte gezeigt werden, dass die Ableitung der Medianus!SSEP eine zuverlässige Methode darstellt, um ein schlechtes neurologisches Outcome bei komatösen Patienten nach Reanimation vorherzusagen und anderen Untersuchungsmethoden dabei überlegen ist. In wie weit die Beurteilung der Medianus!SSEP untersucherabhängig ist, wurde bisher noch nicht ausreichend untersucht und soll daher Gegenstand dieser Promotionsarbeit sein. Wir untersuchten Medianus!SSEP von 133 erfolgreichen reanimierten Patienten. 94 Patienten verstarben oder entwickelten ein apallisches Syndrom im weiteren Verlauf (GOS 1+2) und 39 Reanimierte überlebten mit neurologischen Defiziten verschiedenen Ausmaßes (GOS 3!5). Eingeschlossen wurden Patienten nach nichttraumatisch bedingtem Herzkreislaufstillstand, die mindestens 48 Stunden überlebten. In der Gruppe mit schlechtem neurologischen Outcome finden sich 63 Männer und 31 Frauen, mit einem Durchschnittsalter von 64,3 Jahren. Die Gruppe mit moderatem bis günstigem neurologischen Outcome besteht aus 32 Männer und 7 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 59,1 Jahren. Eine Gruppe aus 30 gesunden Probanden, 25 Männer und 5 Frauen, mit einem durchschnittlichen Alter von 35 Jahren diente als Kontrollgruppe. Von jedem reanimierten Patienten beziehungsweise gesunden Probanden wurde jeweils eine Medianus!SSEP Untersuchung durch vier in der SSEP! Auswertung erfahrene Neurologen (Gutachter) unabhängig voneinander befundet. Als Grundlage der Auswertung diente ein standardisiertes Auswertungsschema anhand dessen eine Zuordnung zu einer neurologischen Prognose vorgenommen werden musste. Die Beurteilung der Medianus!SSEP erfolgte anhand einer Mehrheitsentscheidung, wenn mindestens drei der vier Gutachter dieses SSEP bezüglich der daraus abzuleitenden neurologischen Prognose gleich beurteilten. Das Maß der Übereinstimmung der vier Gutachter wurde mit Hilfe des Kappa! Koeffizienten nach Fleiss berechnet. 61 der 133 reanimierten Patienten (45,9%) verstarben innerhalb der ersten vier Wochen nach Reanimation (GOS 1). 33 Patienten (24,8%) überlebten vier Wochen ohne das Bewusstsein wieder zu erlangen (GOS 2) (Apallisches Syndrom). 13 Patienten (9,8%), die das Bewusstsein wieder erlangten, überlebten nur mit schweren neurologischen Defiziten (GOS 3). 16 Patienten (12,0%) überlebten mit geringfügigen neurologischen Defiziten (GOS 4) und 10 Patienten (7,5%) überlebten mit einer Restitutio ad integrum (GOS 5). 146 der 163 Medianus!SSEP Befunde konnten entsprechend dem zugrunde gelegten Mehrheitsprinzip durch die Gutachter ausgewertet werden. 17 Medianus SSEP konnten nicht in die Auswertung eingeschlossen werden, da 3 Medianus!SSEP mehrheitlich als nicht auswertbar beurteilt wurden und in 14 Fällen keine mehrheitliche Übereinstimmung der Gutachter erzielt wurde. Eine schlechte neurologische Prognose konnte mit den Medianus!SSEP mit einer Sensitivität von 63%, einer Spezifität von 95%, einem positiven Vorhersagewert von 95% und einem negativen Vorhersagewert von 66% prognostiziert werden. Die Medianus!SSEP aller 30 gesunden Probanden wurden nach dem Mehrheitsprinzip von den Gutachtern zu 100% mit einer guten Prognose bewertet. Dies betrachten wir als eine Bestätigung der Korrektheit der von uns ausgewählten Bewertungsmethode. Mit einer Zufallswahrscheinlichkeit von 47% fanden wir eine Übereinstimmungsrate zwischen den Gutachtern von 87% heraus. Bei der Betrachtung aller auszuwertenden SSEP Befunde ergab sich ein Übereinstimmungsmaß von κ = 0,75, welches eine gutes Maß der Übereinstimmung charakterisiert. In der Kategorie gutes neurologisches Outcome zeigte sich sogar ein Übereinstimmungsmaß von κ = 0,88, dies bedeutet eine sehr gute Stärke der Übereinstimmung zwischen den Gutachtern. Eine gute Stärke der Übereinstimmung von κ = 0,76 fanden wir in der Kategorie schlechtes neurologisches Outcome. Mit diesen Ergebnissen können wir zeigen, dass sich mit Hilfe der Ableitung der Medianus! SSEP eine schlechte neurologische Prognose bei komatösen Patienten nach überlebter Reanimation zuverlässig vorhersagen lässt. Durch den Vergleich mit einer Kontrollgruppe, in der alle SSEP Befunde korrekt mit günstiger neurologischer Prognose bewertet wurde, konnte die von uns vorgestellte Methode der Medianus!SSEP Bewertung ausreichend validiert werden. Die Beurteilung der Befunde mit Hilfe eines Auswertungsschemas bietet die Möglichkeit die Auswertung der Medianus!SSEP bei Patienten nach CPR zu standardisieren und weitestgehend untersucherunabhängig und damit vergleichbar durchzuführen. Die Ergebnisse unsere Auswertung unterstützen die allgemeine Akzeptanz der Medianus! SSEP als derzeit zuverlässigsten Prädiktor des neurologischen Outcomes nach überlebtem Kreislaufstilland und demonstrieren darüber hinaus, dass mittels standardisiertem Auswertemodus kaum untersucherabhängige Unterschiede beziehungsweise Fehlinterpretationen auftreten.

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Weitzel, Stephan: Individuelle zerebrale Prognose nach Herzstillstand - ist die Bewertung der Medianus-SSEP Untersucher abhängig?. 2012.

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